看護師の働く場は、病院だけではありません。療養者の自宅を訪問し、住み慣れた地域で、その人らしく療養生活を送れるよう支援するのが訪問看護の仕事です。
高齢化が進む現代において、在宅医療や地域医療のニーズは今後ますます高まっていくと予測されます。近年は緩和ケアが在宅でできるような環境づくりも重視されていますし、在宅ホスピスケアの概念も少しずつ浸透してきました。こうした社会情勢により、訪問看護師の需要も拡大していくと考えられます。
今回は、訪問看護の魅力と、実際の仕事の流れについて見ていきましょう。

訪問看護の魅力

訪問看護は訪問看護ステーションなどを拠点として、療養者の自宅を訪問して行います。1人の家へ1週間に1～3回、1回あたり30分～1時間程度の時間をかけて訪問看護を実施します。
在宅での看護となるため、当然病院での看護とは勝手が違います。どこにメリットや魅力があるか理解しましょう。

①患者と１対１で向き合える

病院なら患者と複数の医療スタッフとなりますが、訪問看護では患者と看護師が1対1で向き合うことになります。その人の人柄や価値観などをより深く理解することができるため、親密な関係を築くことができます。

②看護の本質を追求できる

自宅を訪問して看護するため、ナースコールなどに追われることはなく、療養者の看護に専念できます。じっくり長い時間をかけて関わりながら、その人のこれからの生活のために何をすべきか考える、つまり看護の本質を追求できます。

③幅広く関わることができる

訪問看護では、介護予防から高度医療まで、幅広く関わることができます。その人の状況に応じて、自分なりのベストな看護を創り上げるのです。

このように、責任は重大になる一方で、やりがいを感じられることが訪問看護の魅力と言えるでしょう。

依頼から初回訪問まで

訪問依頼から初回訪問まで、訪問看護がスタートする流れを見ていきましょう。

①訪問依頼を受ける

訪問看護サービスは公的保険の給付対象で、医療保険か介護保険で利用するサービスとなっています。多くの場合は医師やケアマネジャー、あるいは療養者本人か家族から、訪問看護師の所属する訪問看護ステーションが依頼を受けて行います。

②ケアカンファレンス

依頼を受けた訪問看護ステーションは、依頼の目的や看護内容を確認します。本人や家族がどんな意向を持っているのかも重要です。その後、ケアマネジャー、主治医、訪問看護師、理学療法士など療養に関わるスタッフの間で、ケアの方針を話し合います。これがケアカンファレンスです。介護保険利用の場合はケアマネジャーが主導してケアプランを統括しますが、医療保険の場合は訪問看護師がその役割を担う場合があります。

③訪問看護計画書の作成

ケアの方針が決まったら、主治医から訪問看護指示書を受け取ります。これは医療保険でも介護保険でも必要なものです。これに基づいて訪問看護ステーションが作成するのが、「訪問看護計画書」です。この計画書には、看護やリハビリの目標、問題点や解決策などをまとめます。訪問看護計画書は、主治医と療養者本人や家族に定期的に提出するものとなります。

④初回訪問

様々な条件が整ったら、いよいよ訪問となります。初回訪問時には、療養者本人はもちろんですが、家族など関係者との顔合わせや挨拶、ヒアリングなど、円滑なコミュニケーションに特に力を注ぎます。療養者本人には、困っていることや、看護師にしてほしいことなどを聞き取ります。療養にどんなスタッフが関わっているかを説明し、その役割分担や家族との役割分担を明確にしておくことも重要です。

訪問看護の1日の流れ

実際の訪問看護師がどんな1日を過ごしているか、その流れを追って、イメージしてみましょう。

①朝礼と出発

朝、訪問看護師のほとんどは、所属する訪問看護ステーションに出勤します。
朝礼が行われ、その日の予定の確認や、事務所からの報告・連絡などがあります。ここで訪問の準備などを行います。
荷物をチェックしたら、ステーションを出発して療養者の自宅へ向かいます。

②問診とバイタルチェック

挨拶を済ませたら、了承を得たうえで洗面所を使わせてもらい、手を洗います。感染防止のための対策は病院内で看護するのと同様です。
次に、生活環境や今日までの体調などを問診します。同時に血圧や体温を測るなどのバイタルチェックも行いましょう。それらの結果を連絡ノートやメモに記録していきます。
問診は、体調や気分がどうであるかはもちろん、食事と便の状況も確認します。また、本人だけでなく、家族からの情報も伺います。
バイタルの数値に変化が見られる場合は、薬を飲み忘れていないか、食事はどうだったのかなど、普段と変わったことが無かったかを本人に確認しましょう。
さらに、視診、聴診、触診などを必要に応じて行います。

③ケアの実施

その上で、必要に応じて医療処置を実施します。小型吸引器を使って痰を取る、酸素濃縮装置を使って酸素療法を行うなど、機器を使って行う場合もあります。
また、食事や排泄のケア、スキンケアなどの生活全般に渡る看護とサポートを実践します。

④療養指導

訪問看護師は、24時間療養者のそばで看護できるわけではありません。そこで、ある程度は自分でケアできるように療養指導を行います。ですから療養指導は、療養者と家族のセルフケア能力を高めることが目的です。まずは療養者や家族の話をしっかり聴いた上で、生活の改善点を提案していきます。会話のしかたも技術があります。例えばちょっとしたことができるようになったら、一緒になって喜び、褒めることで療養に前向きになってもらうことができます。こうした心理サポートも、訪問看護師の重要な役割です。

※②～④が訪問先での流れとなります。これらを1件あたり60分以内で行います。訪問看護師は1日に数件、担当する療養者宅を訪問しますので、②～④をその件数分繰り返します。

⑤報告・連絡

訪問先から訪問看護ステーションに戻ったら、上司に業務全般のことをくまなく報告します。看護の方針などにおいて迷っていること、療養者の様子について気になることがあれば、必ず相談します。特に、すぐに医師に連絡すべき事柄があるかどうかに関しては、その場で判断しなければなりません。トラブルが発生してからでは遅いので、すぐに医師からの指示を仰ぎ、その日のうちに対処できるようにすべきです。
もちろん、訪問看護師は医師以外の様々な職種とも連携を取ります。ケアマネジャーや訪問介護員などには常に状況を共有する必要があります。薬剤師、理学療法士、管理栄養士などは相談相手として頼りになる存在であり、ちょっとしたことでも相談できる協力体制を作っておきたいものです。