地域医療連携における看護師の役割

前回の記事では地域医療連携について、その役割や事例を紹介しました。今回の記事は、地域医療連携の中で看護師が果たす役割について考えていきます。

地域医療連携室の中の看護師

地域医療連携の中で看護師の活躍が期待されるポジションとして、地域医療連携室への配置が挙げられます。

地域医療連携室の人員配置のパターンとしては、副院長・部長職に就く医師が室長として業務の統括を務め、看護師・医療ソーシャルワーカー・事務員といったスタッフが各種業務にあたる、全員で5～10名程度の体制が多くの病院で見られます。

しかし医師の配置がなかったり、室長を務めるのが看護師長であったり、ケアマネジャーがスタッフに加わったりなど、病院ごとに体制が異なります。現在のところ、人員配置の統一基準も存在していませんが、多くの病院で看護師が室内業務の中核として配置されているようです。

地域医療連携室の業務

地域医療連携室が行う業務は、『前方連携』『後方連携』『広報・渉外』といった機能に分けられます。

前方連携

前方連携は他の病院や診療所からの患者紹介を受けて行う、いわゆる病診・病病連携です。主に院外から紹介された患者の診察予約、CT・MRI検査やがん検診の予約など、院内の設備やサービスを用いて院外患者の治療にあたるための受付窓口業務を行います。

他にも、患者の診療情報に関するデータ集計・管理や統計の作成を行ったり、紹介元の医療機関へ患者の診療状況を報告したり、紹介された患者が院内でどのような状態にあるかを把握する役割を果たします。

後方連携

前方連携が病院に入ってくる患者への対応であることに対し、後方連携はその逆、病院から出ていく患者への対応にあたります。院内での治療から紹介元の診療所や回復期の病棟へ、患者を移行するための調整業務を行います。

今後は地域包括ケアの観点から、訪問看護サービスや介護施設といった在宅医療・福祉分野との連携拡大が重要視されてくる役割です。前回の記事で紹介した『尾道方式』に見られるようなケアカンファレンスを実施するために、カンファレンス参加者間の調整も行います。

広報・渉外

院外へ向けた『広報・渉外業務』も、より強固な医療連携体制を築くために地域医療連携室が果たす重要な役割です。

病院の医療連携に関する取り組みを地域住民や医療機関へ周知するために、広報誌を作成・発行する地域医療連携室は多くあります。また地域の医療機関や福祉施設へ訪問をしたり、行政機関との折衝を行ったりといった、ケアに携わる機関と信頼関係を構築・強化する役目も担います。

病院や診療所のスタッフ向けに医療や介護に関するセミナー・研修会を開催したり、地域の方々に健康講座を催したり、院外に開いたイベント運営に関わることもあります。

退院調整看護師というポジション

後方連携を強化する役割として注目されている看護師の業務が『退院調整』で、その業務に専従する看護師は『退院調整看護師』とも呼称されます。患者が安心できる退院後のケアを実現するため、地域の医療・介護・福祉との連携を調整する役目に特化する看護師です。退院支援は患者が入院した時点から動き始め、退院調整看護師がその支援の中核を担います。

退院調整看護師が中心となって行う主な業務として、『退院準備や在宅ケア移行に向けたケアカンファレンスの企画・開催』『患者や家族が利用可能な社会資源・福祉制度の情報収集と提供』『訪問看護ステーションの紹介・利用調整』などが挙げられます。

参考までに、日本訪問看護振興財団が2011年3月に公開した「退院調整看護師に関する実態調査報告書」から、『退院調整部門の看護師が中心となって行う業務』として回答があった内容とその割合を下記に引用します。（出典：http://www.jvnf.or.jp/taiin.pdf）

業務内容	回答割合
「退院準備・在宅ケア移行支援」合同カンファレンスの企画・開催	73.2%
患者・家族が利用可能な社会資源・制度の情報提供	70.0%
訪問看護ステーションの紹介・調整	69.6%
患者・家族が利用可能な社会資源・制度の探索と交渉	61.7%
退院支援計画書の作成	61.1%
介護支援専門員の紹介・調整	60.4%
地域のかかりつけ医の紹介・調整	60.4%
在宅療養に必要な医療・介護用品の準備と供給ルートの確保	60.4%
患者と家族との関係の調整	54.3%
転院・入所先の探索と交渉	52.6%
適切な退院日の調整	51.3%
在宅で無理なく実施できるケア方法の調整	49.8%
「退院準備・在宅ケア移行支援」病棟カンファレンスの企画・開催	49.6%
家族へのカウンセリングと精神的支援	46.8%
患者へのカウンセリングと精神的支援	40.4%
患者への退院後に行う療養指導	31.1%
保健所・保健センターの紹介・調整	28.1%
退院前訪問による療養環境の調整と療養指導	26.6%
患者・家族への介護技術と医療技術の指導	23.4%
ホームヘルパーの紹介・調整	18.7%
病状の見通し､治療方針の患者への説明	16.4%
退院後の療養指導の実施	11.7%
退院当日の訪問看護	4.3%

また病院内における退院支援という取り組みそのものに焦点を合わせて、入院中の患者や病棟のスタッフから個別相談に応じたり、院内のスタッフに研修を実施したり、業務を円滑に進めるためのマニュアルを作成したりといった業務も行います。

ケアに関するあらゆる知識・情報を活用して退院後の療養計画を練り、人と人の間を取り持ってそれを実現するという、患者へ直接的な看護を実施することとはまた異なった形の働き方ができます。

役に立つ資格

看護師として地域医療連携に携わるキャリアパスを考える上で、役に立つ資格を考えてみます。

認定看護師・専門看護師・認定看護管理者

以前に掲載した記事『経験とスペシャリティを生かす – 訪問看護師のキャリアアップ』でも紹介した認定看護師・専門看護師制度は、退院調整を務める上でその知識が役立ちます。

認定・専門看護師と同様に、認定看護管理者も日本看護協会が認定する資格です。病院や介護老人保健施設などの管理者として必要な知識を持ち、患者・家族や地域住民に対して質の高いサービスを提供できる組織体制の構築や、地域の組織間の連携を図って地域全体の医療・看護の質を向上させる能力があると認められた看護師に、この資格が与えられます。

退院調整看護師の項目で引用した日本訪問看護振興財団の調査報告によると、退院調整部門の看護師のうち4.4％が認定看護師・専門看護師・認定看護管理者であると回答しています。割合としてはまだまだ少数ですが、そのスキルが評価されて登用される機会は確実にあるようです。

診療情報管理士

診療情報管理士は、患者の診療記録・情報を適切に管理し、それをデータベース化するなどの形で活用して、医療の質の向上に寄与する能力があると認定する専門資格です。四病院団体協議会（日本病院会、全日本病院協会、日本医療法人協会、日本精神科病院協会）および医療研修推進財団がその認定を行います。通信教育課程または指定校での科目履修によって取得できます。

2000年の診療報酬改定から診療録管理体制加算が新たに設けられ、その重要性が評価されたことから注目されるようになりました。

前方連携の項目でも記述したように、地域医療連携において患者の情報管理・活用は非常に重要な要素です。実際に診療情報管理士を地域医療連携室へ配置している病院もあり、今後ニーズが高まっていくポジションといえるでしょう。

まとめ

地域医療連携における看護師の役割の要点は3つです。

1. 特に退院支援における調整業務が重要な役割となる
2. 看護に関する技術・知識のみならず、外部機関との折衝能力が必要になる
3. 退院調整看護師としてのキャリアに役立つ資格がある

単なる看護能力だけでなく、多くの人を巻き込んでいくコミュニケーション能力や、情報管理の能力も求められてくるのが、地域医療連携に携わる看護師の特徴です。病院の内外に広く視線を向けて、地域をまるごと使って支える看護の実現を考えてみたい看護師には、うってつけの仕事です。